Предлагаем Вашему вниманию интервью с руководителем отдела сердечной недостаточности Национального научного центра «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, главой рабочей группы по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины доктором медицинских наук, профессором Л.Г. Воронковым, посвященное некоторым аспектам патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности.

- В Вашем докладе Вы сделали основной акцент на способности препарата Милдронат® благоприятным образом влиять на функцию эндотелия. Каково в связи с этим место данного препарата в лечении сердечно-сосудистых заболеваний?

- Эндотелий, внутренняя оболочка сосудов, является крупным и чрезвычайно важным органом, который вырабатывает более двухсот вазоактивных (влияющих на сосуды) веществ. Это основной, наряду с сердцем, регулятор деятельности сердечно-сосудистой системы. Поэтому наличие среди парциальных ингибиторов жирных кислот (pFOX-ингибиторов) такого препарата как Милдронат®, который, являясь миокардиальным цитопротектором, одновременно оказывает позитивное действие на эндотелий сосудов, открывает большие перспективы в патогенетическом лечении не только стенокардии и хронической сердечной недостаточности, но и любой сосудистой патологии.

От других препаратов, подавляющих бета-окисление жирных кислот, препарат Милдронат® отличается наличием дополнительного механизма действия. Он реабилитирует нарушенную эндотелиальную функцию, оказывает мощное стимулирующее влияние на эндотелий, что, в частности, приводит к расширению всех периферических сосудов. Этот эффект препарата Милдронат® не менее важен, чем его цитопротекторное действие. Он делает препарат перспективным в лечении пациентов не только с ИБС и сердечной недостаточностью, но и с другими, самыми разнообразными, нарушениями (например, людей с сахарным диабетом, перемежающейся хромотой или перенесших инсульт). Клинические данные, полученные во многих научных центрах, в том числе в Институте кардиологии АМН Украины, который я представляю, доказывают наличие у препарата Милдронат® этих уникальных свойств. Доказано, что он повышает качество жизни людей с сосудистыми заболеваниями и улучшает прогноз их течения. Несомненно, необходимо и важно, и дальше проводить исследования эффектов препарата Милдроната®.

Наличие препарата подобного рода очень ценно для клинической практики. Препарат Милдронат® применяется не только при сердечной недостаточности (я выбрал пациентов с этим заболеванием лишь как модель, чтобы показать роль цитопротекторов, влияющих одновременно на миокард и на сосуды, прежде всего на эндотелий).

- Механизм цитопротективного действия препарата Милдронат® хорошо изучен. А как он влияет на эндотелий?

- Согласно данным экспериментальных исследований, вазодилатационый эффект препарата Милдронат® обусловлен его ацетилхолинподобным действием. Этот препарат стимулирует эндотелиальную NO-синтазу, т.е. выработку NO (оксида азота), действующего расслабляющим образом на гладкую мускулатуру сосудов. В основе миокардиоцитопротекторного действия препарата Милдронат® лежит блокада синтеза карнитина как переносчика жирных кислот в митохондрию. В результате этого повышается концентрация исходного продукта - гамма-бутиробетаина. А он стимулирует ацетилхолиновые рецепторы и выработку эндотелиальной NO-синтазы и самого NO. Убежден, что препарат Милдронат® оказывает мощное благотворное воздействие на эндотелий, и этот его эффект еще не до конца оценен.

- Каковы схемы применения препарата Милдронат®?

- Существует два подхода к назначению этого препарата. Конечно, нужно начинать лечение с ампулированной формы с переходом на капсулы по 500 мг 2 раза в сутки. Изобретатель препарата Милдронат® академик Калвиньш И.Я. рекомендует делать небольшие перерывы в лечении этим препаратом. Наш клинический опыт подсказывает, что при таком тяжелом заболевании, как хроническая сердечная недостаточность, предпочтительным является его непрерывный прием. Мы задумались о необходимости провести сравнительные исследования эффективности этих двух режимов терапии при лечении ХСН в сопоставимых клинических группах в течение года.

- Леонид Георгиевич, какой эффект дает включение препарата Милдронат® в комбинированную терапию ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, как это влияет на течение этих заболеваний и прогноз? 

- Проведено достаточно много исследований (а также дополнительно проводятся в данное время исследования MILLS1 и MILLS2), в которых доказано положительное влияние этого препарата на клинические показатели, на зону ишемии, на толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии у больных со стенокардией, стабильной ишемической болезнью сердца. Эти исследования проводились и на Украине под руководством таких ведущих специалистов, как профессор И.И. Сахарчук, профессор В.А. Визир, профессор А.В. Курята. В России, в Латвии и на Украине проведены клинические исследования влияния препарата Милдронат® на качество жизни и показатели гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В этих исследованиях в частности, было продемонстрировано, что включение этого препарата в комплексное лечение таких пациентов значительно улучшает такой важный показатель, как фракция выброса левого желудочка. В г.Москва под руководством профессора С.Ю. Марцевича выполнено интересное двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое точно доказало, что препарат Милдронат® обладает антиангинальным эффектом.
    
Исследования нашего научного отдела, а также коллег из Германии показали, что выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) обусловлено не только параметрами работы сердца (сократимость, конечный систолический объем, объем выброса крови из левого желудочка). Так, из больных с одинаковым функциональным классом ХСН раньше погибают те, у которых хуже функциональное состояние эндотелия, оцениваемое в клинических условиях с помощью стандартного теста с реактивной гиперемией (манжеточная проба). При ХСН вследствие комплекса причин в стенках сосудов не хватает оксида азота, который, как известно, регулирует тонус сосудов, поддерживает вазодилататорный резерв и антитромботический потенциал сосудистой стенки. Нами проведено двойное слепое плацебо контролируемое исследование препарата Милдронат® у пациентов с ХСН. В исследование вошли пациенты, получавшие стандартное лечение диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ. С помощью стандартного ультрасонографического теста с пережатием плечевой артерии было продемонстрировано, что через 40-45 минут после внутривенного введения препарата Милдронат® в дозировке 0,5мг/5 мл в количестве 10 мл значительно улучшалась (вплоть до нормализации у ряда больных) эндотелий-зависимая вазодилятация - подобно тому, как это происходило под влиянием карведилола – препарата с доказанной способностью существенно продлевать жизнь пациентов с ХСН.

Эти результаты являются серьезной предпосылкой для того, чтобы рассматривать препарат Милдронат®, как препарат, который в качестве дополнения к стандартному лечению потенциально может влиять на прогноз выживания и на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью. Это очень перспективный препарат для коррекции нарушений эндотелиальной функции у многих сосудистых пациентов (ИБС, цереброваскулярная патология, сахарный диабет, болезнь периферических артерий).

- Как согласуются результаты клинических испытаний препарата Милдронат® с тем клиническим опытом его применения, который накоплен практическими врачами? И как вы относитесь к такому мнению, что если препарат не включен в международные рекомендации, его применять не следует? 

- Это сложный этический вопрос. Такой подход больше принят в странах, где развита страховая медицина. У нас другая ситуация, и благодаря этому наши врачи не потеряли из своего терапевтического арсенала некоторые явно эффективные препараты.

Помимо результатов рандомизированных плацебо контролируемых исследований существуют общепринятая клиническая практика и опыт врача, который видит, работает или не работает тот или иной препарат. Здесь уместно привести фразу одного из корифеев доказательной медицины проф. Марка Пфеффера, которую он сказал полушутя-полусерьезно о хороших препаратах, которые не прошли оценки в широкомасштабных многоцентровых плацебо контролируемых испытаниях: «Эмпирические наблюдения показали, что использование парашюта существенно снижает риск смертельного травмирования при падении с большой высоты. Однако, для внесения этого подхода в официальные международные рекомендации необходимы плацебо контролируемые исследования». Кстати, для нитратов никто никогда не проводил большие рандомизированные плацебо контролируемые исследования, но они широко применяются и включены в международные рекомендации по лечению пациентов с ИБС, потому что явно помогают конкретным больным справиться с симптомами данного заболевания.
 
Что касается препарата Милдронат®, то опыт его применения, накопленный в каждодневной клинической практике на протяжение 25 лет, подтверждает результаты, полученные в клинических испытаниях этого препарата, организованных по всем современным правилам. Наши врачи, в том числе невропатологи и эндокринологи, видя клинический эффект препарата Милдронат®, поверили в него и широко его назначают. На Украине он неизменно входит в пятерку наиболее продаваемых сердечно-сосудистых препаратов и в список препаратов применяемых на Скорой помощи.

Призываю своих коллег из стран СНГ исследовать препарат Милдронат®, как потенциальное средство для улучшения прогноза в клинике лечения ХСН. Не сомневаюсь, что у данного препарата есть в этом плане хорошие перспективы.

По материалам «КФВ»